Metode Pendokumentasian Asuhan Kebidanan - SOAP (Makalah Kebidanan)

Makalah Kebidanan. Metode Pendokumentasian Asuhan Kebidanan - SOAP

Metode Pendokumentasian Asuhan Kebidanan – SOAP (Makalah Kebidanan)

Pengertian Dokumentasi asuhan kebidanan (SOAP)

Metode Pendokumentasian Asuhan Kebidanan – SOAP (Makalah Kebidanan). Dokumentasi asuhan kebidanan adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien, dan klinik kesehatan yang mencatat tentang hasil pemeriksaan, prosedur pengobatan pada pasien dan pendidikan pada pasien dan respon pasien terhadap semua kegiatan yang telah dilakukan (Chapman, 2006).

Berikut adalah beberapa elemen utama dari dokumentasi asuhan kebidanan:

Identitas Pasien: Meliputi nama, umur, alamat, nomor rekam medis, dan informasi kontak pasien.
Riwayat Kesehatan: Informasi tentang riwayat kesehatan ibu, termasuk riwayat kehamilan sebelumnya, kondisi medis yang ada, riwayat alergi, dan penggunaan obat.
Pemeriksaan Fisik: Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan, seperti tekanan darah, berat badan, tinggi fundus uteri, detak jantung janin, dan tanda-tanda vital lainnya.
Diagnosis: Diagnosa kebidanan yang mencakup kondisi ibu dan janin berdasarkan hasil pemeriksaan.
Rencana Asuhan: Rencana tindakan dan intervensi yang akan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan ibu dan bayi, termasuk tindakan preventif, kuratif, promotif, dan rehabilitatif.
Implementasi: Pelaksanaan dari rencana asuhan, mencakup tindakan-tindakan yang diambil selama persalinan, kelahiran, dan masa postpartum.
Evaluasi: Penilaian terhadap hasil dari tindakan yang telah dilakukan, termasuk perubahan kondisi pasien dan hasil akhir dari asuhan yang diberikan.
Catatan Kemajuan: Dokumentasi berkala mengenai perkembangan kondisi pasien selama dalam perawatan, termasuk respons terhadap intervensi dan adaptasi rencana asuhan jika diperlukan.
Informed Consent: Dokumen persetujuan yang ditandatangani oleh pasien setelah mendapatkan penjelasan mengenai prosedur dan tindakan yang akan dilakukan.
Komunikasi Antar Tim: Catatan komunikasi dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan pasien.

Metode pendokumentasian dalam asuhan kebidanan adalah SOAP, yang merupakan salah satu metode dokumentasian yang ada, SOAP merupakan singkatan dari :

S = Subjektif

Menggambarkan hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa.

O = Objektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik, laboratorium, tes diagnostik dan dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assesment.

A = Assesment

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif (langkah II, III dan VI)

P = Planning

Menggambarkan pendokumentasian dari rencana dan evaluasi assesment (langkah IV, V dan VII).

Alasan Pemakaian Dokumentasi asuhan kebidanan (SOAP)

a. Metode dokumentasi SOAP merupakan perkembangan informasi yang sistematis mengorganisir penemuan dan kesimpulan seorang bidan menjadi suatu rencana asuhan.

b. Metode ini merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan mengadakan pendokumentasian asuhan.

c. SOAP merupakan urutan- urutan yang dapat membantu bidan dalam mengorganisasikan pikiran dalam memberikan asuhan yang komprehensif (Simatupang, 2006).